Lengi býr að fyrstu gerð: Áhrif áfalla, streitu og erfiðrar reynslu í æsku

Lengi býr að fyrstu gerð er orðatiltæki sem margir þekkja. Rannsóknir síðustu áratuga á afleiðingum áfalla og erfiðrar reynslu í æsku sýna að það er mikill sannleikur í þessum orðum. Við hvert áfall eða erfiða reynslu fyrir 18 ára aldur safnast upp álag og streita hjá barni sem getur haft neikvæð áhrif á heilaþroska þess, hormóna-, streitu- og ónæmiskerfi (Anda o.fl., 2006; Kaufman, Plotsky, Nemeroff og Charney, 2000). Ef ekkert er að gert geta áhrifin varað fram á fullorðinsár og valdið alvarlegum andlegum og líkamlegum heilsufarsvanda á fullorðinsárum og jafnvel stytt ævina (Danese og McEwen, 2012; Felitti og Anda, 2010).

Streita

Við röskun á líkamsferlum okkar leitast líkaminn við að finna líffræðilegt jafnvægi á ný (e. homeostasis) (McEwen, 1998). Líkaminn bregst við álagi með  því að setja af stað ósjálfráð ferli í tauga-, ónæmis- og innkirtlakerfi okkar til þess að ná jafnvægi á ný (e. allostasis). Viðbrögð líkamans hjálpa honum að bregðast við tímabundinni streitu eða ójafnvægi vegna ytri eða innri aðstæðna, t.d. kulda, hungri eða yfirvofandi hættu. Þegar álagið varir stutt virka ferlin á skilvirkan hátt og gera líkamanum kleift að takast á við áreiti og álag á áhrifaríkan hátt. Aðlögunarhæfni og styrkur eykst tímabundið og aðstoðar við að takast á við erfiðleika. Jákvæðu áhrifin dvína undir miklu eða síendurteknu álagi og afleiðingarnar verða þess í stað skaðlegar og óhagkvæmar. Álagið á tauga-, ónæmis- og innkirtlakerfi eykst (e. allostatic load) og sífellt verður erfiðara fyrir líkamann að ná jafnvægi á ný (McEwen, 1998).

Dæmi um viðbrögð líkamans þegar yfirvofandi hætta steðjar að er virkjun streitukerfisins sem losar streituhormón út í blóðið, meðal annars heiladingulshormónið ACHT (Adrenocorticotropic hormone) sem örvar nýrnahetturnar og  ýmis nýrnahettuhormón s.s. Cortisol, Adrenalín og Noradrenalín. Streituhormón hækka blóðþrýsing og hafa einnig ýmis önnur víðtæk áhrif til að auka hugræna og líkamlega getu sem gerir líkamanum kleift að bregðast hratt við aðstæðum. Þegar streita verður óhóflega mikil eða langvinn getur kerfið orðið ofvirkt eða ofurnæmt og valdið háþrýstingi sem eykur hættu á hjarta- og æðasjúkdómum (McEwen, 1998). Viðbrögð líkamans við streitu, sem undir eðlilegum kringumstæðum gera okkur kleift að lifa af og aðlagast krefjandi aðstæðum, geta valdið okkur skaða þegar þau eru virkjuð síendurtekið og í of langan tíma.

Streita er óumflýjanlegur hluti lífsins og hjá  börnum hafa verið skilgreindar þrjár ólíkar gerðir hennar, jákvæð, bærileg og skaðleg (Shonkoff, Boyce og McEwen, 2009). Jákvæð streita er þegar álag varir stutt, eins og þegar barn hittir nýtt fólk, er aðskilið frá móður um stund eða verður óöruggt í skamman tíma (Middlebrooks og Audage, 2008).Við slíkar aðstæður eykst hjartslátturinn og það verða breytingar í líkama barnsins á borð við aukna framleiðslu streituhormóna og blóðþrýstingur hækkar (Albers, Marianne Riksen‐Walraven, Sweep og Weerth, 2008; Hanson og Chen, 2010; Shonkoff o.fl., 2009). Með stuðningi fullorðinna sem barnið treystir lærir barnið að komast yfir streituviðbrögðin, róast og aðlagast aðstæðum (Albers o.fl., 2008; Compas, 1987; Middlebrooks og Audage, 2008). Með reynslunni þroskast barnið og lærir að bregðast við nýjum aðstæðum án þess að það verði yfirþyrmandi og þróar með sér andlega og líkamlega heilbrigðar leiðir til að bregðast við streitu (Compas, 1987). Ung börn geta ekki róað sig sjálf og þurfa aðstoð til að læra það. Þau þroskast því í samspili við umönnunaraðila (Bernier, Carlson og Whipple, 2010).

Það getur valdið barni mikilli streitu þegar það verður fyrir áfalli eins og að verða fyrir slysi, missa ástvin eða að foreldrar skilji. Álagið sem slíkir atburðir kunna að skapa geta orðið bærilegir fyrir barnið ef það fær nauðsynlegan stuðning, s.s. samúð, skilning og umhyggju frá fullorðnum og ef steituvaldandi aðstæður eru tímabundnar (Albers o.fl., 2008; Middlebrooks og Audage, 2008; Shonkoff o.fl., 2009). Þau skilyrði geta komið í veg fyrir skaðleg áhrif sem atburðirnir kunna að hafa og ýta þess í stað undir jákvæð bjargráð hjá barninu (Shonkoff o.fl., 2009).

Jákvæð áhrif streitu hverfa þegar hún verður það mikil að barnið getur ekki lengur ráðið við afleiðingar hennar og reynslan verður yfirþyrmandi fyrir barnið. Ef barn lendir í áfalli eða býr við erfiðar aðstæður vikum, mánuðum eða jafnvel árum saman án nauðsynlegs stuðnings, getur það leitt til streitu með skaðlegum afleiðingum (Middlebrooks og Audage, 2008). Með skaðlegri streitu (e. toxic stress) er átt við mikla, endurtekna og langavarandi virkni í streitukerfi líkamans, án verndandi áhrifa félagslegs stuðnings (Shonkoff o.fl., 2009). Dæmi um slíka atburði eru ef barn býr við endurtekið andlegt eða líkamlegt ofbeldi, vanrækslu eða ofbeldi innan fjölskyldunnar í lengri tíma (Shonkoff o.fl., 2009). Það getur valdið mikilli angist hjá barni þegar að einstaklingar sem barnið þarf að treysta á og ættu að vera uppspretta umhyggju og öryggis, eru þess í stað uppspretta ótta (Hesse og Main, 2006; Madigan, Voci og Benoit, 2011). Slík reynsla getur skaðað viðkvæman heila barns í mótun og getur haft neikvæð áhrif bæði á uppbyggingu og starfsemi heilans (De Bellis, 2002), ásamt starfsemi tauga-, ónæmis- og hormónakerfisins (Chrousos, 2009; Fagundes, Glaser og Kiecolt-Glaser, 2013; Segerstrom og Miller, 2004). Ef börn búa við aðstæður þar sem streitukerfi þeirra er sífellt virkt, getur það haft í för með sér langvinn geðræn- og félagsleg vandamál á fullorðinsárum á borð við þunglyndi, kvíða, áfengis- og fíknivanda, ásamt öðrum heilsufarsvandamálum s.s. sykursýki og hjarta- og æðasjúkdómum  (Chrousos, 2009; De Bellis, 2002; McEwen, 2008).

Framþróun í taugavísindum hefur gert mönnum kleift að skilja betur hvernig heilinn og taugabrautir hans verða til og hvernig samspil umhverfis og erfða hefur áhrif á þroska heilans (Shonkoff o.fl., 2012). Heili ungbarna er sérstaklega mótanlegur og geta streituhormón í miklu magni á viðkvæmum tímabilum í þroska heilans dregið úr tengingu taugafruma og vexti heilans með því að bæla nýmyndun taugafrumna (McEwen, 2008; Shonkoff o.fl., 2012, 2009). Streituhormónin geta einnig valdið bólgusvörun í líkamanum og bælt ónæmiskerfið (Fagundes o.fl., 2013). Það getur gert barnið viðkvæmt fyrir sýkingum og langvinnum heilsufarsvandamálum. Langvarandi hækkun á streituhormónum getur einnig valdið breytingum í byggingu taugabrauta í þeim heilastöðvum sem hafa með nám og minni að gera og getur það haft langvinn áhrif á hugræna getu á fullorðinsárum (McEwen, 2008). Einnig geta orðið langvinn áhrif á tilfinningastjórnun og aukin svörun við áföllum og streitu síðar á ævinni sem gerir fólk útsettara fyrir því að þróa með sér áfallastreituröskun við endurtekin áföll (e. latent vulnerability) (De Bellis, 2002; McCrory og Viding, 2015; McEwen, 2008).

Adverse Childhood Experiences (ACE) rannsóknin

Ein stærsta rannsókn sem gerð hefur verið á tengslum áfalla og erfiðrar reynslu í bernsku og sjúkdóma á fullorðinsárum er ACE rannsóknin (Adverse Childhood Experiences; Felitti o.fl., 1998). Rannsóknin var framkvæmd í Bandaríkjunum á árunum 1995 til 1997 og var samvinnuverkefni milli miðstöðvar sjúkdóma og forvarna í Bandaríkjunum (Center for Disease Control and Prevention; CDC) og heilsumiðstöðvar Kaiser Permanente (Kaiser Permanente Health Appraisal Clinic). Þátttakendur voru 17.000 einstaklingar sem skráðir voru hjá heilsumiðstöðinni og höfðu gengist undir heilsufarsmat. Þeir voru fengnir til að fylla út ACE spurningalistann sem inniheldur spurningar um ofbeldi og fjölskylduvanda í æsku. Heilsufar og lífshættir þátttakenda var síðan skoðað í samhengi við ACE stig þeirra (Felitti o.fl., 1998). Í ACE spurningalistanum er spurt um 10 atriði sem tengjast fyrstu 18 árum lífsins. Spurt er hvort viðkomandi hafi orðið fyrir ofbeldi eða vanrækslu þ.e.a.s. tilfinningalegu-, líkamlegu- eða kynferðisofbeldi eða líkamlegri eða tilfinningalegri vanræsklu. Einnig er spurt um heimilisaðstæður, hvort móðir hafi orðið fyrir heimilisofbeldi, hvort einhver á heimilinu hafi verið með geð- eða fíknisjúkdóm, hvort foreldrar hafi skilið í lengri eða skemmri tíma eða fjölskyldumeðlimur setið í fangelsi eða gæsluvarðhaldi. Ef viðkomandi svarar spurningu játandi jafngildir það einu ACE stigi. Þegar heildar stig þátttakenda í ACE rannsókninni voru skoðuð kom í ljós að 2/3 þátttakenda höfðu orðið fyrir að minnsta kosti einni tegund af erfiðri reynslu í bernsku, þar af voru 12,5% sem höfðu orðið fyrir fjórum eða fleiri tegundum ofbeldis. Niðurstöður rannsóknarinnar leiddu í ljós að eftir því sem ACE skor þátttakenda hækkaði, því meira jukust líkurnar á hegðunar- og heilsufarsvanda á fullorðinsárum, s.s. áfengis- og tóbaksnotkun, fjölda bólfélaga, hreyfingarleysi, offitu, hjarta- og æðasjúkdómum, langvinnum lungnasjúkdómum, sjálfsofnæmissjúkdómum, krabbameini og ótímabærum dauða (Felitti o.fl., 1998).

ACE spurningalistinn hefur verið notaður í fjölda rannsókna til að skoða tengsl erfiðrar reynslu í bernsku og líkum á ýmsum heilsufars-, geð- og lífsstílsvanda síðar á ævinni (Brown o.fl., 2010; Brown, Thacker og Cohen, 2013; Ford o.fl., 2011; Holman o.fl., 2016; Metzler, Merrick, Klevens, Ports og Ford, 2017; Ports o.fl., 2019; Ports, Ford og Merrick, 2016; Strine o.fl., 2012). Niðurstöður rannsókna eru samhljóma og sýna að línulegt samband finnst á milli fjölda ACE stiga og alvarleika neikvæðra afleiðinga á lífsstíl og heilsufar. Áföll og erfið reynsla í æsku geta valdið gífurlegum kostnaði í heilbrigðis-, félags- og menntakerfinu í formi þjónustu við þessa einstaklinga (Shonkoff o.fl., 2012). Einnig felst kostnaður í því að þeir sem hafa upplifað áföll í bernsku eru ekki eins virkir þátttakendur í samfélaginu og því tapast mikill mannauður. Þar að auki getur slík reynsla valdið skertum lífsgæðum og þjáningu sem getur varað ævilangt. Mikilvægt er því að grípa inn í aðstæður þar sem börn búa við erfiðleika og álag sem allra fyrst. Það er aldrei of seint að grípa inn í og hægt er að bæta líðan og velferð alla ævi ef viðeigandi úrræði eru til staðar.

Mynd 1 sýnir þau keðjuverkandi áhrif sem áföll og erfið reynsla í æsku geta haft á líf einstaklingsins. Talið er að í upphafi eigi sér stað truflun á eðlilegum taugalífeðlisfræðilegum þroska meðal barna sem verða fyrir slíkri lífsreynslu. Það getur t.d. verið aukin eða bæld starfsemi streitukerfisins og truflun á uppbyggingu minnis- og tilfinningastöðva heilans (McCrory, De Brito og Viding, 2011; Shonkoff o.fl., 2009; Shonkoff og Richmond, 2009). Sýnt hefur verið fram á að taugalífeðlisfræðilegu breytingarnar valda skerðingu á andlegri, líffræðilegri og félagslegri hæfni. Skert hæfni getur síðan leitt til óheppilegra og skaðlegra lífsvenja, s.s. reykinga, áfengisdrykkju og andfélagslegrar hegðunar. Einnig geta aukist líkur á ýmsum langvinnum sjúkdómum svo sem krabbameini, hjarta-, æða-, lifrar- og lungnasjúkdómum sem geta leitt til ótímabærs dauða (Boullier og Blair, 2018).

Mynd 1. ACE Pyramídinn: www.cdc.gov/violenceprevention/acestudy/

Eftirfylgnirannsókn Brown o.fl. (2009) á upprunnalegu rannsókn Felitti o.fl. (1998) kannaði tengsl á milli ACE stiga þátttakenda og líkum á ótímabærum dauða fyrir 65 og 75 ára aldur. Niðurstöðurnar sýndu að þeir sem höfðu 6 eða fleiri ACE stig voru 1,7 sinnum líklegri til þess að deyja fyrir 65 ára aldur og 2,4 sinnum líklegri til þess að deyja fyrir 75 ára aldur, miðað við þá sem höfðu ekkert ACE stig. Þeir sem höfðu upplifað sex eða fleiri tegundir af ACE lifðu allt að 20 árum skemur en þeir sem höfðu ekki upplifað neitt af því sem spurt var um (Brown o.fl., 2009).

Algengi ACE upplifana hefur verið kannað meðal ólíkra úrtaka í ýmsum löndum (Bellis, Hughes, Leckenby, Perkins og Lowey, 2014; Crouch, Probst, Radcliff, Bennett og McKinney, 2019; Merrick, Ford, Ports og Guinn, 2018; Soares o.fl., 2016; Ye og Reyes-Salvail, 2014). Í bresku úrtaki 3.885 þátttakenda á aldrinum 18 til 69 ára höfðu 47% að minnsta kosti eitt ACE stig (Bellis o.fl., 2014) en meðal 3.951 brasilískra ungmenna voru 85% sem höfðu eitt eða fleiri ACE stig (Soares o.fl., 2016). Einnig má sjá breytileika í hver algengasta ACE upplifunin var eftir löndum þar sem algengasta upplifunin var skilnaður foreldra í bæði brasilíska (Soares o.fl., 2016) og breska úrtakinu (Bellis o.fl., 2014), en andlegt ofbeldi í bandarísku úrtaki (Merrick o.fl., 2018) og meðal þátttakenda frá Hawaii (Ye og Reyes-Salvail, 2014).

Áhrif áfalla í æsku á foreldrahlutverkið

Ungabörn eru algjörlega háð umönnunaraðilum sínum og rannsóknir sýna að það hefur mikil áhrif á þroskaferil og sjálfsmynd barnsins hversu næma og kærleikskríka umönnun það fær (Manning, 2018). Á þessu tímabili myndast vanabundin viðbrögð barnsins við ólíkum aðstæðum, t.d. hverju barnið býst við frá öðru fólki (Fivush, 2006). Reynsla barnsins á mikinn þátt í að móta kjarnaviðhorf þess til sjálfs sín og annarra sem geta varað alla ævi (Fivush, 2006; Waters og Waters, 2006). Góð gagnkvæm samskipti barns við umönnunaraðila eins og snerting, augnsamband, gagnkvæmt hjal og leikur eru grundvöllur öruggrar tengslamyndunar (Feldman, 2007; Kiser, Bates, Maslin og Bayles, 1986; MacLean o.fl., 2014) og stuðla að heilbrigðum félagslegum, taugafræðilegum og andlegum þroska (Fearon, Bakermans‐Kranenburg, IJzendoorn, Lapsley og Roisman, 2010; Groh o.fl., 2014; Sroufe, 2005). Umönnun barns krefst þess að sá sem annast það geti uppfyllt þarfir þess fyrir öryggi og umhyggju. Til þess að geta veitt barni þetta þarf gott andlegt og tilfinningalegt jafnvægi. Sá sem verður fyrir erfiðri reynslu í æsku, s.s. ofbeldi eða vanrækslu, getur þróað með sér varnarviðbrögð eins og að verða tilfinningalega fjarlægur. Slík bjargráð geta síðan haft óhagstæð áhrif á hæfni þeirra í foreldrahlutverkinu (Juul o.fl., 2016) t.d. með því að foreldrið bregðist ekki við kalli barnsins á athygli, umhyggju og huggun með þeirri nærgætni og skilningi sem er svo mikilvægur á fyrstu árum hvers barns (Iyengar, Kim, Martinez, Fonagy og Strathearn, 2014). Einnig geta kröfur barnsins um huggun og stanslausa umönnun orðið foreldri, sem ekki hefur unnið úr reynslu sinni, ofviða, t.d. með því að vekja upp erfiðar tilfinningar, s.s. reiði eða jafnvel hræðslu hjá foreldrinu (Hesse og Main, 2006; Iyengar o.fl., 2014; Schechter o.fl., 2004). Samskiptin við barnið geta því orðið foreldrunum erfið og valdið því að barnið missir af tækifærum til þess að eiga í þeim jákvæðu gagnkvæmu samskiptum sem eru svo mikilvæg fyrir heilbrigðan þroska og tengslamyndun (Iyengar o.fl., 2014).

Það getur valdið börnum uppnámi þegar foreldri er andlega og tilfinningalega fjarlægt eða svarar kalli þeirra á umönnun á neikvæðan hátt (Haley og Stansbury, 2003; Ziv IV, Aviezer, Gini, Sagi og Karie, 2000). Til lengdar getur slíkt viðmót valdið tengslavanda hjá barninu þar sem það lærir með síendurtekinni reynslu að foreldrinu er ekki treystandi fyrir tilfinningum þess og er ekki til staðar þegar barnið þarf á því að halda (Ziv IV o.fl., 2000). Rannsóknir hafa sýnt að tengslavandi getur haft neikvæðar afleiðingar í för með sér alla ævi s.s. hegðunar- og kvíðavandamál á skóla- og unglingsaldri (Bar-Haim, Dan, Eshel og Sagi-Schwartz, 2007; Fearon o.fl., 2010; Groh o.fl., 2017) og andleg veikindi á fullorðinsárum (Feeney, Alexander, Noller og Hohaush, 2003; Kafetsios og Sideridis, 2006; Malik, Wells og Wittkowski, 2015). Þannig getur millikynslóðaflutningur á áhrifum áfalla og erfiðrar reynslu frá foreldri til barns átt sér stað ef ekkert er að gert.

Berthelot o.fl. (2015) kannaði hvort reynsla af ofbeldi eða vanrækslu í æsku mæðra hefði áhrif á tengslamyndun barna þeirra við þær ef þær höfðu ekki unnið úr reynslu sinni. Mæðurnar, sem ekki höfðu unnið úr áfallinu og höfðu lítið innsæi í áhrifin sem reynsla þeirra hafði á bæði þær og samband þeirra við barnið, voru tæplega 3,5 sinnum líklegri til þess að eiga í vanda með tengslamyndun við eigið barn samanborið við þær sem höfðu gott innsæi í reynslu sína (Berthelot o.fl., 2015).

Juul o.fl. (2016) athuguðu tengsl áfalla í æsku mæðra, magn streituhormóns og gæði samskipta þeirra við börn sín. Þær mæður sem urðu fyrir áföllum í æsku sýndu minni streituviðbrögð þegar barn þeirra var í uppnámi. Það olli því að þær brugðust við af minni nærgætni og umhyggju en þær mæður sem ekki höfðu orðið fyrir áfalli í æsku.

Fyrstu 1000 dagarnir, og einum betur

Meðganga, fæðing og fyrstu árin eftir fæðingu barns er gífurlega mikilvægur tími vegna viðkvæms mótunarskeiðs og heilaþroska ungbarnsins (Bornstein og Lamb, 2002; Steinberg, Vandell og Bornstein, 2010). Frá getnaði og fyrstu tvö til þrjú árin verður gríðarlegur vöxtur á heila ungbarnsins með fjölgun heilafruma og myndun taugafrumutengsla (Steinberg o.fl., 2010). Fyrsta hálfa árið eftir fæðingu myndast 100.000 ný taugafrumutengsl á hverri sekúndu. Myndun nýrra taugatengsla nær hámarki um eins árs aldur og um tveggja ára aldur eru taugatengsl barna um tvöfalt fleiri en hjá fullorðnum (Steinberg o.fl., 2010). Tímabilið frá getnaði að tveggja ára aldri skiptir sköpum fyrir þroska skynjunar og mikilvæga eiginleika, s.s. sjón, heyrn, tilfinningastjórnun, málþroska og félagslega færni (Johnson, 2001; Steinberg o.fl., 2010). Ef foreldrar glíma við streitu, áföll, geðrænan eða tilfinningalegan vanda getur það haft neikvæð áhrif á hæfni þeirra til að lesa í merki ungbarnsins og svara því á viðeigandi hátt (Cox, Puckering, Pound og Mills, 1987). Börn foreldra sem glíma við þunglyndi og kvíða eru í aukinni hættu á að þróa með sér tengsla-, hegðunar- og athyglisvanda, námserfiðleika og skerta félaglega hæfni og eru líklegri til að verða þunglynd og kvíðin (Cox o.fl., 1987; Goodman og Brogan, 1993; Manning og Gregoire, 2006; Murray o.fl., 2011; Pawlby o.fl., 2001; Tharner o.fl., 2012).

Það er heppilegt hve auðmótanlegur mannsheilinn er á fyrstu æviárunum, því það gerir börnum kleift að aðlagast því umhverfi, tungumáli og menningu sem það fæðist inn í (Sæunn Kjartansdóttir, 2015). Með tímanum minnkar viðkvæmni og mótanleiki heilans og meiri fyrirhöfn þarf til að breytingar verði á heilastarfseminni síðar á ævinni (sjá mynd 2). Þessi vitneskja sýnir að á fyrstu æviárum barna gefst gullið tækifæri til þess að stuðla að jákvæðum þroska og velferð þeirra.

Mynd 2. Mótanleiki heilans og fyrirhöfn breytinga eftir aldri https://developingchild.harvard.edu

Í ljósi þekkingar á mikilvægi meðgöngunnar og fyrstu æviáranna hafa stjórnmálamenn í Bretlandi gefið út stefnuyfirlýsingu sem kölluð er 1001 mikilvægu dagarnir  (The 1001 critical days; Leadsom, Field, Burstow og Lucas, 2013). Það er þverpólitískt samkomulag sem leggur áherslu á að byggja upp geðheilbrigðisþjónustu fyrir foreldra frá getnaði og fyrstu tvö árin eftir fæðingu. Stjórnvöld í Bretlandi hyggjast gera það með því meðal annars að auka fræðslu og þjálfun starfsmanna sem vinna með fjölskyldur og ungbörn, auka aðgengi foreldra að úrræðum sem stuðla að bættri líðan og geðheilsu og auka samvinnu á milli ólíkra stofnana til að auka líkur á að finna þær fjölskyldur sem þurfa aukna aðstoð og veita þeim viðeigandi stuðning (Leadsom o.fl., 2013).

Skýrsla frá London School of Economics benti á kostnaðinn sem hlýst í samfélaginu ef ekki er veitt sérhæfð geðheilbrigðisþjónusta fyrir foreldra í fæðingarferlinu (Bauer, Parsonage, Knapp, Iemmi og Adelaja, 2014). Þegar þessar kostnaðartölur eru yfirfærðar á íslenskan veruleika samsvarar það árlegum kostnaði í kringum sjö milljarða fyrir hvern árgang sem fæðist á Íslandi ef ekkert er gert. Aðeins hluti kostnaðarins er vegna veikinda eða erfiðleika foreldranna, en um 70% af kostnaðinum verður til vegna barna sem þurfa stuðning og meðferð í félags-, heilbrigðis- og skólakerfinu til 18 ára aldurs. Þá er ótalinn sá kostnaður sem hlýst á fullorðinsárum, t.d. með minni þátttöku í atvinnulífinu og örorku.

Heckman kúrfan      

James Heckman, Nóbelsverðlaunahafi í hagfræði, sýndi fram á með svokallaðri Heckman kúrfu (The Heckman curve; sjá mynd 3) að því fyrr sem fjárfest er í ævi hvers og eins, því meiri verður sparnaður í kerfinu með virkari þátttöku allra (Heckman, 2012). Hann lýsti því að með snemmtækum inngripum fyrir fimm ára aldur fengist 7-10% af árlegum tilkostnaði tilbaka með ýmiskonar sparnaði í þjóðfélaginu, s.s. með bættum árangri í skóla, minni þörf fyrir viðbótarstuðning í skólakerfinu, meiri þátttöku á vinnumarkaðinum ásamt sparnaði í félags-, fangelsis- og heibrigðiskerfinu (Heckman, 2012).

Jákvætt samband hefur fundist á milli áfalla í æsku og örorku á fullorðinsárum (Rose o.fl., 2016; Sansone, Dakroub, Pole og Butler, 2005; Tonmyr, Jamieson, Mery og MacMillan, 2005). Í rannsókn Sanson og fl. (2005) voru þeir, sem höfðu orðið fyrir andlegu ofbeldi í æsku og orðið vitni að ofbeldi, meira en þrisvar sinnum líklegri til að vera á örorku en þeir sem ekki höfðu upplifað slíkt. Þeir sem höfðu búið við líkamlega vanrækslu voru sjö sinnum líklegri til þess að vera skráðir á örorku. Áföll í æsku eru því ekki aðeins íþyngjandi fyrir þau sem í hlut eiga heldur einnig fyrir samfélagið í heild.

Mynd 3. Heckman kúrfan https://heckmanequation.org/resource/the-heckman-curve/

Rannsóknir á snemmtækri íhlutun fyrir foreldra og börn þeirra hafa sýnt að með því að styðja við fjölskyldur ungra barna er hægt að auka foreldrahæfni sem síðan leiðir til betri félagslegs, tilfinningalegs og vitsmunalegs þroska barna, betri námsárangurs og lægri tíðni andfélagslegar hegðunar, afbrota, neyslu og þungunar á unglingsárum (Anderson o.fl., 2003; Berlin, Brooks-Gunn, McCarton og McCormick, 1998; Guralnick, 1997a, 1997b; Love o.fl., 2005).

Fjölmargar skilgreiningar eru til á snemmtækri íhlutun. Þær eiga það sameiginlegt að áhersla er lögð á mikilvægi þess að leitast við að hafa áhrif á þroskaframvindu barna með markvissum aðgerðum eins snemma og unnt er á lífsleiðinni. Nú er það að renna upp fyrir vísindamönnum, starfsmönnum heilbrigðiskerfisins og öðru fagfólki að slík íhlutun er nauðsynleg strax frá getnaði til að barnið fái bestu mögulegu aðstæður til að þroskast strax frá upphafi lífs í móðurkviði.

Það er mikil gróska í þróun snemmtækrar íhlutunar víða um heim, þar sem áhugi fræðimanna, fagmanna og stjórnmálamanna hefur aukist mikið í þessu tilliti undanfarinn áratug vegna aukinnar þekkingar. Snemmtæk íhlutun ætti að fara fram á öllum stigum þjónustu, í heilbrigðis-, mennta- og velferðarkerfinu ef vel á að vera. Mikilvægt er að hún sé heildræn og beinist ekki aðeins að barninu heldur einnig foreldrum þess og fjölskyldu. Þetta gerist t.d. með skimun fyrir geðheilsu- og þroskavanda barna, geðheilsuvanda foreldra, tengslavanda milli foreldra og barna, heimilisofbeldi og félagslegum erfiðleikum sem eru allt áhættuþættir fyrir heilsu og velferð barns. Auk þess er mikilvægt að byggja upp meðferðarúrræði og stuðning fyrir börn og fjölskyldur í vanda. Fjölskyldumiðuð nálgun skiptir hér miklu máli. Sem dæmi um gagnreynda fjölskyldumiðaða nálgun er Fjölskyldubrúin (Beardslee, Wright, Gladstone og Forbes, 2007) fyrir börn foreldra með geðrænan vanda.  Fyrir unglinga í sjálfsvígshættu hefur Tengslamiðuð fjölskyldumeðferð sýnt góðan árangur (Attachment Based Family Therapy; Diamond, Reis, Diamond, Siqueland og Isaacs, 2002).

Menntun starfsfólks í heilbrigðis- og velferðarþjónustu, s.s. heilbrigðis-, skóla-, félags- og réttarkerfi er lykilatriði til þess að fagfólk komi auga á vanda barna, geti brugðist við með viðeigandi hætti og vísað á hlutaðeigandi úrræði þegar það á við. Solihull Aðferðin (Solihull Approach) frá Bretlandi er dæmi um gagnreynda þverstofnanalega fræðslu fyrir fagfólk og foreldra sem hefur gefið góða raun (Appleton, Douglas og Rheeston, 2016; Brigham og Smith, 2014; Douglas og Brennan, 2004; Douglas og Ginty, 2001). Annað dæmi um fræðslu fyrir fagfólk í heilbrigðisþjónustu/heilsugæslu t.d. í Bretlandi, Bandaríkjunum og víða á Norðurlöndum er Newborn Behavioral Observations system (NBO) sem gerir fagfólki kleift að efla læsi foreldra á tjáningu ungbarnsins (Brazelton, 1984; Nugent, Keefer, Minear, Johnson og Blanchard, 2007). Dæmi um sérhæfð inngrip sem hafa gefið góða raun til að auka örugga tengslamyndun barna eru t.d. Circle of Security (Yaholkoski, Hurl og Theule, 2016), Minding the Baby (Slade, Sadler, De Dios-Kenn, o.fl., 2005; Slade, Sadler og Mayes, 2005) og Parent Infant Psychotherapy (Barlow, Bennett, Midgley, Larkin og Wei, 2016).

Snemmtæk íhlutun á Íslandi

Það má segja að á Íslandi hafi orðið vitundarvakning á undanförnum árum varðandi áhuga almennings og þekkingu fagfólks á mikilvægi snemmtækrar íhlutunar í málefnum barna. Fagfólk hefur á undanförnum áratug menntað sig í vaxandi mæli í snemmtækum inngripum, m.a. í þeim meðferðum og aðferðum sem nefndar eru hér að ofan. Mikilvægt er auka enn frekar þekkingu fagfólks og jafnframt auka samvinnu á milli stofnana og þjónustustiga í skóla- og velferðarkerfi okkar. Núverandi ríkisstjórn hefur sýnt skilning í verki á mikilvægi þessa málaflokks með því að setja af stað vinnu í samráði við fagfólk sem hefur unnið í þessum málaflokki við að útfæra átakið breytingar í þágu barna í íslensku samfélagi. Er það lofsvert m.a. að þessi vinna, sem er leidd af nýjum barnamálaráðherra hefur verið þverpólitísk. Það er mjög mikilvægt til að þetta þjóðþrifamál fái áfram brautargengi í framtíðinni.

Lokaorð

Áföll í æsku geta haft mikil og víðtæk áhrif á heislufar og líðan fram á fullorðinsár. Það er ljóst samkvæmt rannsóknum að fjármunum er vel varið í að efla velferð og geðheilbrigði foreldra og barna þeirra. Því fyrr á ævinni sem fjármunum er varið í snemmtæk inngrip því meiru skila þau til baka í formi sparnaðar síðar á ævinni. Við þurfum sem samfélag að setja málefni barna í forgang og leggja okkur fram við að koma í veg fyrir þær alvarlegu afleiðingar sem áföll í æsku geta haft, meðal annars með því að bæta menntun fagfólks sem kemur til með að starfa með börnum og foreldrum, tryggja snemmtæk inngrip á öllum stigum kerfisins og auka samvinnu stofnana í málefnum barna.

Grein þessi er úr riti Geðverndarfélag Íslands. 1 tlb. 48 árgangur. 2019. bls. 6-15. https://gedvernd.is/48-argangur-2019/

Höfundar eru Sólrún Erlingsdóttir og Anna María Jónsdóttir